Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача свидетельства о предоставлении единовременной денежной выплаты в целях улучшения жилищных условий взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно"

Приложение
к Административному регламенту

В государственное казенное учреждение Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) дата рождения: _______________________ (документ, удостоверяющий личность) серия __________, номер ______________ выдан _______________________________ проживающего(ей) по адресу: __________ от __________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя) _____________________________________, (документ, удостоверяющий личность) серия __________, номер ______________ выдан _______________________________ проживающего(ей) по адресу: _____________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя: _____________________________________ _____________________________________ (наименование, серия и номер, кем и когда выдан) Заявление N _________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Выдача свидетельства о предоставлении единовременной денежной выплаты в целях улучшения жилищных условий взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно"

Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную денежную выплату в целях улучшения жилищных условий взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно.

Моя семья состоит из _________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Состою на учете в соответствии с Законом Оренбургской области от 22 сентября 2011 года N 413/90-V-ОЗ "О бесплатном предоставлении на территории Оренбургской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" в ____________________________________________________.

Состою на учете в соответствии с Законом Оренбургской области от 23 ноября 2005 года N 2733/489-III-ОЗ "О порядке ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма" в _________________________________________.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений уведомлены.

Приложения:

1. Копии документов, удостоверяющих личность членов многодетной семьи (всех страниц):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

2. Документы, содержащие сведения о степени родства членов многодетной семьи (свидетельство о рождении, о заключении брака):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

3. Справка органов местного самоуправления городского округа (муниципального района) Оренбургской области о наличии оснований для постановки на учет в качестве лиц, нуждающихся в жилом помещении (для лиц, не состоящих на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении).

Согласия на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи прилагаются.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.

В случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в многофункциональном центре;

документа на бумажном носителе в филиале учреждения;

почтовым отправлением по адресу: _________________________.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) указывается следующая информация:

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail: _____________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ ________________________________.

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина Российской Федерации:

серия, номер ____ ____, ____ ____ ____ ____ ____ ____,

кем выдан _______________________________________,

дата выдачи ____ ____ ______________,

код подразделения ________________________________,

дата рождения ____________________________________,

место рождения ___________________________________.

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи ____.____.______________,

дата окончания срока действия ____.____.______________.

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

Документы принял: "___" ___________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_____________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________, серия ____, N ______,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу: ______________________________________

_____________________________________________________________

являясь законным представителем несовершеннолетнего(их) члена(ов) семьи

_____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего(их))

приходящегося(их) мне ______________________, документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего(их) ____________________, серия __________, номер _______________, когда и кем выдан _______________________________________________, проживающего(их) по адресу: ________________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку ГКУ "Центр социальной поддержки населения", зарегистрированному по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. ________________________________________, телефон: (3532) ______________________, факс: (3532) ________________________________

_____________________________________________________________,

(наименование и адрес оператора)

своих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно в своих интересах, интересах несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть).

Согласие дается мною с целью получения единовременной денежной выплаты в целях улучшения жилищных условий взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно.

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место рождения, адрес места жительства (пребывания), дата регистрации по месту жительства (пребывания), контактные данные, данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ),

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются ГКУ "Центр социальной поддержки населения" для обработки в кредитную организацию

______________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ГКУ "Центр социальной поддержки населения" по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ГКУ "Центр социальной поддержки населения".

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ГКУ "Центр социальной поддержки населения" обязано прекратить их обработку.

Контактный(ые) телефон(ы): _______________________, почтовый адрес:

______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________________________