Приложение N 3

Приложение N 12

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                    документа и выдавшем его органе)

Законный представитель: ________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество представителя субъекта

                                      персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                  документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" _________ _____ г. N __________ или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя _____________________

_________________________________________________________________________

     в    целях  получения  разрешения на осуществление земляных работ на

территории  муниципального    образования   "Город  Киров"  даю  согласие

территориальному    управлению    администрации    города    Кирова    по

_______________________ району, находящемуся по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                 согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до момента получения

разрешения  на  осуществление земляных работ на территории муниципального

образования "Город Киров".

"___" _______________ _____ г.

Субъект персональных данных:

_________________/__________________

   (подпись)          (Ф.И.О.)