Приложение N 1

Приложение N 10

                               ЗАЯВКА

     НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

В территориальное управление администрации города Кирова по _____________

району

от ______________________________________________________________________

(наименование заявителя)

Сведения о заказчике - юридическом лице:

наименование ___________________________________________________________,

местонахождение (юридический адрес): ___________________________________,

почтовый адрес: __________________________________, тел.: ______________.

Сведения   о   заказчике   -   физическом   лице  (в  т.ч. индивидуальном

предпринимателе):

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

адрес местожительства, тел.: ___________________________________________.

Сведения о производителе работ:

Договор подряда N ______ от ____________. Лицензия N ______ от _________.

Наименование ___________________________________________________________.

Местонахождение (юридический адрес): ___________________________________,

почтовый адрес: __________________________________, тел.: ______________.

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N _________

от ________________________,

должность _______________________________, Ф.И.О. ______________________,

тел.: _________________.

Сведения    об   организации,   восстанавливающей   благоустройство после

производства работ:

наименование ___________________________________________________________,

местонахождение (юридический адрес): ___________________________________,

почтовый адрес: __________________________________, тел.: ______________.

Договор подряда N ________________ от __________________.

В соответствии с Правилами внешнего благоустройства    в    муниципальном

образовании "Город Киров", утвержденные решением Кировской городской Думы

от 27.08.2008 N 19/41, прошу выдать разрешение на осуществление  земляных

работ на ________________________________________________________________

                                (вид работ)

на земельном участке по адресу: г. Киров, район ________________________,

ул. ___________________, д. _____,

уточнение: _____________________________________________________________.

Нарушаемое  в процессе производства работ благоустройство: общая площадь

(кв. м) _____________, в т.ч. тротуар ___________ (асфальт _____________,

плитка _________, набивные дорожки _________), проезжая часть __________,

зона зеленых насаждений ____________, грунт ______________.

Производство   работ   предполагает/не предполагает (нужное  подчеркнуть)

ограничения дорожного движения.

Запрашиваемые сроки работ: с ___________ по ___________.

      Заказчик:           Производитель работ:          Восстановитель

                                                       благоустройства:

____________________      ____________________       ____________________

   (подпись) М.П.            (подпись) М.П.             (подпись) М.П.

____________________      ____________________       ____________________

      (Ф.И.О.)                 (Ф.И.О.)                    (Ф.И.О.)