Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет муниципальным служащим городского округа "Город Хабаровск"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 октября 2020 г. - Постановление Администрации города Хабаровска от 1 октября 2020 г. N 3143

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку назначения
и выплаты пенсии за выслугу
лет муниципальным служащим
городского округа "Город Хабаровск",
определения стажа муниципальной
службы, дающего право
на назначение пенсии за выслугу
лет муниципальным служащим
городского округа "Город Хабаровск"
(с изменениями от 1 октября 2020 г.)

                                             Мэру города Хабаровска

                                             от ____________________

                                             _______________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии))

                                             проживающего по адресу

                                             _______________________

                                             _______________________

                                             паспорт серия ___ N ___

                                             выдан _________________

                                             _______________________

                                             дата рождения _________

                                             телефон _______________

заявление

Прошу назначить мне, замещавшему(-ей) должность ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Пенсию  за  выслугу лет  муниципальным  служащим  городского округа

"Город Хабаровск"

С замещаемой должности муниципальной службы уволен в связи с _______

____________________________________________________________________

          (причина и дата увольнения по трудовой книжке)

Страховую пенсию с ____________ получаю в __________________________

                      (дата)              (территориальный    орган

____________________________________________________________________

                        Пенсионного фонда РФ)

Мне известно,  что в  случае  дальнейшего  замещения  на постоянной

основе государственной  должности,  должности  гражданской  службы,

муниципальной должности, должности муниципальной службы, прекращения

 выплаты страховой пенсии выплата пенсии за  выслугу лет пенсии  за

выслугу  лет  муниципальному  служащему  городского  округа  "Город

Хабаровск" приостанавливается.

Обязуюсь уведомить в комитет  администрации  города  Хабаровска  по

управлению районом (по месту назначения  пенсии) о  поступлении  на

указанные должности в течение 5 рабочих дней со дня  поступления на

указанные должности.

Обязуюсь  уведомить  комитет  администрации  города  Хабаровска  по

управлению районом (по месту  назначения пенсии) о  приостановлении

выплаты страховой пенсии по  старости  (инвалидности) в  течение 10

рабочих дней со дня приостановления такой выплаты.

Обязуюсь  уведомить  комитет  администрации  города  Хабаровска  по

управлению  районом  (по  месту  назначения  пенсии) о  прекращении

выплаты страховой  пенсии по  старости  (инвалидности)в течение  10

рабочих дней со дня прекращения такой выплаты.

Обязуюсь  уведомить  комитет  администрации  города  Хабаровска  по

управлению ____________ районом о смене места жительства, изменений

реквизитов счета в кредитном учреждении, либо  почтового адреса для

денежного перевода  через  отделения  АО "Почта  России" в  течение

5 рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Пенсию прошу перечислять в _________________________________________

____________________________________________________________________

                   (указать кредитное учреждение)

на мой лицевой счет N ______________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

- сведения о реквизитах счета в кредитном учреждении, либо почтовый адресе для денежного перевода через отделения АО "Почта России";

- согласие на обработку персональных данных согласно приложению N 2 к Порядку назначения и выплаты пенсии за выслугу лет муниципальным служащим городского округа "Город Хабаровск", определения стажа муниципальной службы, дающего право на назначение пенсии за выслугу лет муниципальным служащим городского округа "Город Хабаровск";

- копию документа, удостоверяющего личность;

- копию трудовой книжки (за периоды до 01 января 2020 года);

- копию военного билета (при наличии стажа военной службы);

- справку о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев муниципальной службы согласно приложению N 3 к Порядку назначения и выплаты пенсии за выслугу лет муниципальным служащим городского округа "Город Хабаровск", определения стажа муниципальной службы, дающего право на назначение пенсии за выслугу лет муниципальным служащим городского округа "Город Хабаровск";

- расшифровку к справке о размере среднемесячного заработка согласно приложению N 4 к Порядку назначения и выплаты пенсии за выслугу лет муниципальным служащим городского округа "Город Хабаровск", определения стажа муниципальной службы, дающего право на назначение пенсии за выслугу лет муниципальным служащим городского округа "Город Хабаровск";

- копии иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы и иные факты, имеющие правовое значение.

Дата _________________________ Подпись заявителя ___________________

____________________________________________________________________

 (должность  работника  управления  кадров  и муниципальной  службы

____________________________________________________________________

       администрации города Хабаровска, принявшего заявление)

____________________________________________________________________

                   (подпись) (инициалы, фамилия)

"_____" ___________ 20___ г.