Приложение N 2. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 2
к Положению о проведении конкурса
"Предоставление субсидии в форме
грантовой поддержки субъектам малого
предпринимательства и гражданам
для организации собственного дела
на территории Большеуковского
муниципального района
Омской области"

                                Заявление

           юридического лица/индивидуального предпринимателя

                 на предоставление грантовой поддержки

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица, (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия, номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8	Место реализации представленного на конкурс проекта
9	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О.), должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"___" ____________ 201__г.           ______________        ______________

                                        (подпись)              (Ф.И.О.)

                                           м.п.

        заполняется должностным лицом Комитета, принявшим заявление

дата регистрации заявления "___"__________201__г.

время регистрации заявления _______час.____мин.

Регистрационный номер __________________________

______________          ________________               __________________

  (должность)               (подпись)                       (Ф.И.О.)