Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из их числа, постоянно
или преимущественно проживающим на
территории Калужской области, на оплату
расходов по договорам найма (поднайма)
жилых помещений до фактического
обеспечения их жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда"
Форма заявления
о выплате компенсации на оплату расходов
по договорам найма (поднайма) жилых помещений
В _______________________________________
________________________________________
(орган местного самоуправления по месту
найма жилого помещения
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: ________________
_________________, тел.: ________________
паспорт: серия ____________ N __________,
выдан ___________________________________
_________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт,
дата выдачи)
СНИЛС (при наличии) _____________________
тел._____________________________________
эл. почта _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации на оплату расходов по договорам
найма (поднайма) жилых помещений
В соответствии со статьей 6 Закона Калужской области "О реализации
прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также
лиц из их числа на жилое помещение" прошу предоставить мне компенсацию
на оплату расходов по договору найма жилого помещения от
_________________ N ________. Данную компенсацию прошу перечислять на мой
лицевой счет N ______________________________________________, открытый в
________________________________________________________. При наступлении
обстоятельств, влияющих на выплату компенсации, обязуюсь в течение трех
рабочих дней сообщить об этом в письменной форме в отдел по охране прав
детства отдела образования и спорта администрации Дзержинского района.
__________________ ___________________ _____________________
дата подпись расшифровка подписи
Согласие
на обработку персональных данных
Я _______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Паспорт ___________________ выдан _______________________________________
номер паспорта дата выдачи, выдавший орган
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2009 N 152-ФЗ "О
персональных данных" в целях получения разрешения на
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27.07.2006"
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
даю отделу по охране прав детства отдела образования и спорта
администрации Дзержинского района согласие на автоматизированную и без
использования средств автоматизации обработку органом опеки и
попечительства, многофункциональными центрами предоставления
государственных и муниципальных услуг, с которыми у них заключены
соглашения о взаимодействии, следующих моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес, номер паспорта
и дата его выдачи, (иные персональные данные).
Согласие даю на осуществление органом опеки и попечительства,
многофункциональными центрами предоставления государственных и
муниципальных услуг, с которыми у них заключены соглашения о
взаимодействии, сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение моих персональных данных, распространение (в том числе
передача) их для рассмотрения заявления.
Согласие на обработку моих персональных данных действует до
окончания действия правоустанавливающих документов, являющихся
основанием для получения социальной выплаты.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мной
отозвано письменным заявлением, поданным в ОМСУ (по соглашению сторон).
_________________/_____________________/ "____"____________ 20___ г.
подпись заявителя фамилия
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.