Приложение N 1. Анкета участника по отбору общественной территории для формирования перечня общественных территорий, предлагаемых к первоочередному благоустройству

Приложение N 1
к Порядку организации и проведения
рейтингового голосования по отбору
общественных территорий городского
округа "Город Хабаровск", подлежащих
благоустройству в первоочередном порядке

Форма

АНКЕТА
участника по отбору общественной территории для формирования перечня общественных территорий, предлагаемых к первоочередному благоустройству

Я, ________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. (отчество указывает при его наличии))

проживающий по адресу: ____________________________________________,

    1) выражаю   согласие    на    первоочередное    благоустройство

общественной территории:

Реестр общественных территорий	Адрес местоположения общественной территории	Согласие (необходимо отметить "V" или "да" напротив общественной территории, благоустройство которой должно быть выполнено, по вашему мнению, в первоочередном порядке)
1	2	3
1.
2.
3.

2) даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях отбора общественной территории, предлагаемой к первоочередному благоустройству в городском округе "Город Хабаровск", в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует с момента подачи предложений до моего письменного отзыва данного согласия.