Приложение N 13. Заявление кандидата о назначении члена территориальной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 13
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                          В территориальную  избирательную  комиссию

                          города ___________________________________

                          (В _______________________ территориальную

                          избирательную комиссию города Ижевска)

                          кандидата в депутаты _____________________

                             (наименование представительного органа)

                          по _______________________________________

                              (наименование избирательного округа)

                          одномандатному избирательному округу N ___

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

    В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона от  12

июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных  прав  и

права на участие в  референдуме   граждан   Российской   Федерации",

статьей 20 Закона  Удмуртской  Республики  от 16.05.2016 N 33-РЗ  "О

выборах депутатов представительных  органов  муниципальных  районов,

муниципальных округов и городских округов в  Удмуртской  Республике"

назначаю членом территориальной избирательной комиссии _____________

(_____________________ территориальной избирательной комиссии города

Ижевска) с правом совещательного голоса:

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа ________________________ , ___________ , ___________ ,

паспорт или документ, заменяющий паспорт     серия        номер

                 гражданина

выдан ____________________________________________________________ ,

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                 или документ, заменяющий паспорт)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

адрес места жительства - ___________________________________________

                       (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________

        района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

              корпуса, строения и т.п., квартиры)

                               _______________ _____________________

                                  (подпись)     (инициалы, фамилия)

                               _______________

                                    (дата)