Приложение N 9. Подписной лист подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения кандидата

Приложение N 9
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

Подписной лист

Выборы депутатов ___________________________________________________

            (наименование представительного органа муниципального

             образования в соответствии с уставом муниципального

                           образования)*(1)

                    "____" ___________ _____ года

                        (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

      (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

         с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________ гражданина _____________

     (наименование или номер избирательного округа)    (гражданство)

_________________________________ , родившегося __________________ ,

    (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ______________________________________________________ ,

            (место работы, занимаемая должность или род занятий;

            если кандидат является депутатом и осуществляет свои

          полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

                указанием наименования соответствующего

                       представительного органа)

проживающего _____________________________________________________ .

             (наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта, где находится

                             место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

            жительства*(2), серия и номер паспорта или документа,

        заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

         наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

_______________

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.