Приложение N 4. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 4
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ____________________ , _____________ , выдвинутый _______________

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

по _____________________________________ N ___ на выборах в депутаты

   (наименование избирательного округа)

____________________________________________________________________

             (наименование представительного органа)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

__________________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________ __________________ ______________ года,

                  (число)          (месяц)

вид документа ________ , данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________ ,

   (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего

        паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, должность, род занятий ___________

                                (наименование основного места работы

__________________________________________________________________ ,

      или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства ___________________________________________ ,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                              корпус, квартира)

____________________________________________________________________

                          (номер телефона)

                                 _____________ _____________________

                                   (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                   _________________

                                                        (дата)