Приложение N 14. Заявление гражданина о согласии на назначение членом территориальной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 14
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                            города _________________________________

                            (_______________________ территориальную

                            избирательную комиссию города Ижевска)

                            гражданина Российской Федерации

                            ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Даю   согласие  на  назначение   меня   членом   территориальной

избирательной комиссии ____________ (_______________ территориальной

избирательной комиссии города Ижевска)   с   правом   совещательного

голоса от кандидата в депутаты _____________________________________

           (наименование представительного органа городского округа)

седьмого созыва по ___________________ одномандатному избирательному

          (наименование избирательного округа)

округу N ______

__________________________________________________________________ .

               (фамилия, имя, отчество кандидата)

    Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального  закона  от  12  июня  2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации".

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _________ ____ года, гражданство ___________ ,

               (число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________ ,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

__________________________________________________________________ ,

        (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________ ,

         (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

__________________________________________________________________ ,

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________ ,

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

               корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________ .

 (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

____________________________________________________________________

             (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                               _____________________

                                                      (подпись)

                                               _____________________

                                                       (дата)

Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно пункту 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" членами комиссий с правом совещательного голоса не могут быть назначены лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, а также граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, граждане Российской Федерации, не достигшие возраста 18 лет, депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти, органов местного самоуправления, выборные должностные лица, а также главы местных администраций, судьи, прокуроры, граждане Российской Федерации, признанные решением суда, вступившим в законную силу, недееспособными, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, работники аппаратов комиссий, доверенные лица кандидатов, избирательных объединений, а также лица, замещающие командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях.