Приложение N 7. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по другому одномандатному избирательному округу

Приложение N 7
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

                            кандидата в депутаты ___________________

                             (наименование представительного органа)

                            по _____________________________________

                               (наименование избирательного округа)

                            избирательному округу N ________________

                            ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Даю согласие избирательному объединению ________________________

                           (наименование избирательного объединения)

об  изменении  одномандатного  избирательного  округа,  по  которому

первоначально был выдвинут кандидатом в депутаты ___________________

                             (наименование представительного органа)

седьмого созыва, и даю согласие баллотироваться по _________________

                                (наименование избирательного округа)

избирательному округу N ______ .

    В случае избрания депутатом ____________________________________

                             (наименование представительного органа)

обязуюсь в пятидневный срок  со  дня  получения  мною  извещения  об

избрании меня депутатом представить в территориальную  избирательную

комиссию _________ копию приказа (иного документа)  об  освобождении

от обязанностей, несовместимых  со  статусом  депутата,  либо  копию

документа, удостоверяющего, что мною в  установленный  срок  со  дня

получения извещения было подано заявление об освобождении  от  таких

обязанностей.

    Одновременно баллотируюсь кандидатом в депутаты ________________

                             (наименование представительного органа)

________________________ в составе муниципального списка кандидатов,

(наименование избирательного объединения)

выдвинутого избирательным объединением ___________________________ .

    Подтверждаю, что я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению на   включение   меня  в  состав  муниципального  списка

кандидатов и на выдвижение   меня   кандидатом   по   одномандатному

избирательному  округу,  не  выдвигал  свою  кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _________ ________ года, место рождения _____

               (число)  (месяц)

__________________________________________________________________ ,

адрес места жительства ___________________________________________ ,

               (наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                     корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа ______________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность _________________________

                              (серия, номер паспорта или документа,

                заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ______________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                      Российской Федерации)

__________________________________________________________________ ,

ИНН __________________________________ , гражданство _____________ ,

(идентификационный номер налогоплательщика

             (при наличии)

профессиональное образование _______________________________________

 (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_____________________________________________________