Приложение к заявлению кандидата _________________ от "_____" __________ ___ года (число) (месяц)

Приложение
к заявлению кандидата _________________
от "_____" __________ ___ года
(число) (месяц)                  

Список
доверенных лиц кандидата в депутаты _________________________________
(наименование представительного органа городского округа)
седьмого созыва по ______________ одномандатному избирательному округу N ___
(наименование избирательного округа)
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

1. _____________________ , дата рождения - _____ _______ _____ года,

 (фамилия, имя, отчество)                 (число) (месяц)

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

           (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, района,

         города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                корпуса, строения и т.п., квартиры)

2. ...

3. ...

                               _______________ _____________________

                                  (подпись)     (инициалы, фамилия)

                               _______________

                                    (дата)