Приложение N 5. Заявление уполномоченного представителя по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность - в случае назначения

Приложение N 5
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

Заявление

    Я, __________________________ , даю согласие быть уполномоченным

представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого _______

__________ по _________________________ избирательному округу N ____

          (наименование избирательного округа)

при проведении выборов депутатов депутатов _________________________

                             (наименование представительного органа)

седьмого созыва.

    Сведения о  кандидате,  чьим  уполномоченным  представителем  по

финансовым вопросам я даю согласие быть: _________________________ ,

                                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________ .

     (дата рождения)

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______________ __________________ ______________ года,

                  (число)          (месяц)           (год)

вид документа ________ , данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________ ,

   (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего

        паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, должность, род занятий ___________

                                (наименование основного места работы

__________________________________________________________________ ,

      или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства ___________________________________________ ,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                              корпус, квартира)

____________________________________________________________________

                          (номер телефона)

                                               _____________________

                                                      (подпись)

                                               _____________________

                                                       (дата)