Приложение N 2а. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу

Приложение N 2а
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

Заявление

Я, _____________________ , даю согласие баллотироваться кандидатом в

  (фамилия, имя, отчество)

депутаты ___________________________________________ седьмого созыва

           (наименование представительного органа)

по ______________________ избирательному округу N ___ избирательному

 (наименование избирательного округа)

объединению ________________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

    В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок  со  дня

получения мною извещения об избрании меня  депутатом  представить  в

территориальную   избирательную   комиссию   копию   приказа  (иного

документа)   об  освобождении  от  обязанностей,  несовместимых   со

статусом депутата, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в

установленный срок со дня получения извещения было подано  заявление

об освобождении от таких обязанностей.

    Подтверждаю, что я не давал(а) согласия  другому  избирательному

объединению на включение   меня   в   состав  муниципального  списка

кандидатов и  на  выдвижение   меня   кандидатом  по  одномандатному

избирательному округу, не выдвигал(а)  свою  кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _________ ________ года, место рождения _____

               (число)  (месяц)

__________________________________________________________________ ,

адрес места жительства ___________________________________________ ,

               (наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                     корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа ______________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность _________________________

                              (серия, номер паспорта или документа,

                заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ______________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                      Российской Федерации)

__________________________________________________________________ ,

ИНН __________________________________ , гражданство _____________ ,

(идентификационный номер налогоплательщика

             (при наличии)

профессиональное образование _______________________________________

 (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

____________________________________________________________________

     организации, осуществляющей образовательную деятельность,

     года ее окончания и реквизитов документа об образовании

                     и о квалификации)

__________________________________________________________________ ,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

__________________________________________________________________ ,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность

         (в случае отсутствия основного места работы или

                      службы - род занятий)

__________________________________________________________________ ,

    (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

  основе и наименование соответствующего представительного органа,

           депутатом которого является кандидат)

__________________________________________________________________ ,

     (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

        имелась или имеется судимость; если судимость снята или

    погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________________________________________________ ,

       (принадлежность к политической партии либо не более чем к

          одному общественному объединению, статус в данной

        политической партии, данном общественном объединении)

__________________________________________________________________ ,

            (контактный телефон, адрес электронной почты)

_________________________    _______________________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество указываются

                                   кандидатом собственноручно)

При использовании специализированного программного изделия:

- при отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся;

- при отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

Заявление может изготавливаться машинописным способом, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание, а также контактного телефона и адреса электронной почты.