Приложение N 7. Заявление каждого из кандидатов, выдвинутых по одномандатным избирательным округам, о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу

Приложение N 7
к перечню документов, представляемых избирательными объединениями
в территориальные избирательные комиссии, на которые возложены
полномочия избирательных комиссий муниципальных образований,
при проведении выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                                В территориальную избирательную комиссию

                                ________________________________________

Заявление

     Я, __________________________________, даю согласие баллотироваться

кандидатом в депутаты __________________________________________________

                           (наименование представительного органа)

седьмого созыва по _____________________________________________________

                            (наименование избирательного округа)

избирательному округу N ________________   избирательному    объединению

__________________________________________________.

    (наименование избирательного объединения)

     В случае избрания депутатом  обязуюсь  в  пятидневный  срок   со дня

получения  мною  извещения  об  избрании  меня  депутатом   представить в

территориальную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об

освобождении от обязанностей, несовместимых со  статусом  депутата,  либо

копию документа, удостоверяющего, что мною в установленный  срок  со  дня

получения извещения  было  подано  заявление  об  освобождении   от таких

обязанностей.

     Подтверждаю, что  я  не  давал(а)  согласия  другому  избирательному

объединению на включение меня в состав муниципального списка  кандидатов,

на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному  округу  и

не выдвигал(а) свою  кандидатуру  в  порядке  самовыдвижения  на  выборах

депутатов _____________________________________________ .

             (наименование представительного органа)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ __________ ____ года, место рождения _________________

            (число) (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства _________________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

               населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                           строения и т.п., квартиры)

вид документа ___________________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

                                   (серия, номер паспорта или документа,

                     заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

        или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

ИНН _________________________, гражданство _____________________________,

     (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование ____________________________________________

      (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_________________________________________________________________________

    организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________,

основное   место   работы  или службы, занимаемая должность / род занятий

________________________________________________________________________,

    (основное место, работы или службы, занимаемая должность (в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

         наименование соответствующего представительного органа,

                депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

  имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

            о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

     общественному объединению, статус в данной политической партии,

                 данном общественном объединении)

________________________________________________________________________,

            (контактный телефон, адрес электронной почты)

__________________________ ______________________________________________

(подпись собственноручно)              (фамилия, имя, отчество

                               указываются кандидатом собственноручно)

                           ______________________________________________

                                      (дата внесения подписи

                               указывается кандидатом собственноручно)

     При использовании специализированного программного изделия:

     - при отсутствии идентификационного номера  налогоплательщика  слова

"ИНН -" не воспроизводятся;

     - при  отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании  слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     Заявление может оформляться машинописным  способом,  за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное  указание,  а

также контактного телефона и адреса электронной почты.