Приложение N 9. Заявление каждого уполномоченного представителя избирательного объединения, уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность

Приложение N 9
к перечню документов, представляемых избирательными объединениями
в территориальные избирательные комиссии, на которые возложены
полномочия избирательных комиссий муниципальных образований,
при проведении выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                                В территориальную избирательную комиссию

                                ________________________________________

Заявление

     Я, ______________________________, даю согласие быть уполномоченным

          (фамилия, имя, отчество)

представителем  (уполномоченным  представителем  по финансовым вопросам)

избирательного объединения _____________________________________________

                             (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов _______________________________________

                                 (наименование представительного органа)

_________________________________________________ седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______  _______________  _______ года,

              (число)      (месяц)       (год)

вид документа _____________, данные документа, удостоверяющего личность,

_______________________________________________________________________,

(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, должность, род занятий _______________

                                                          (наименование

________________________________________________________________________

   основного места работы, или службы, должность, при их отсутствии -

                             род занятий)

адрес места жительства ________________________________________________,

              (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

             иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

________________________________________________________________________

                        (номер телефона)

                                                       _________________

                                                           (подпись)

                                                       _________________

                                                            (дата)