Приложение N 5. Заявление выдвинутого лица о согласии баллотироваться в составе муниципального списка кандидатов

Приложение N 5
к перечню документов, представляемых избирательными объединениями
в территориальные избирательные комиссии, на которые возложены
полномочия избирательных комиссий муниципальных образований,
при проведении выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                                В территориальную избирательную комиссию

                                ________________________________________

Заявление

     Я, _______________________________________________________________,

даю      согласие     баллотироваться      кандидатом     в     депутаты

______________________________________________ седьмого созыва в составе

   (наименование представительного органа)

муниципального     списка    кандидатов    избирательному     объединению

_______________________________________________________________________.

                 (наименование избирательного объединения)

     В случае избрания депутатом  обязуюсь  в  пятидневный  срок   со дня

получения  мною  извещения  об  избрании  меня  депутатом   представить в

территориальную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об

освобождении от обязанностей, несовместимых со  статусом  депутата,  либо

копию документа, удостоверяющего, что мною в установленный  срок  со  дня

получения извещения  было  подано  заявление  об  освобождении   от таких

обязанностей.

     Подтверждаю, что  я  не  давал(а)  согласия  другому  избирательному

объединению на включение меня в состав муниципального списка  кандидатов,

на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному  округу  и

не выдвигал(а) свою  кандидатуру  в  порядке  самовыдвижения  на  выборах

депутатов ______________________________________________________________.

                     (наименование представительного органа)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ __________ _____ года, место рождения _______________

             (число) (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                             корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа ___________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

                       (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                            паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

ИНН________________________________, гражданство________________________,

   (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование ____________________________________________

     (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

________________________________________________________________________,

   организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное  место работы  или  службы,  занимаемая  должность / род занятий

_________________________________________________________________________

  (основное место, работы или службы, занимаемая должность (в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

   наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                   которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

  имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о

                 дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

    общественному объединению, статус в данной политической партии,

                    данном общественном объединении)

________________________________________________________________________,

             (контактный телефон, адрес электронной почты)

___________________________ _____________________________________________

 (подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество

                                указываются кандидатом собственноручно)

                            _____________________________________________

                                       (дата внесения подписи

                                указывается кандидатом собственноручно)

     При использовании специализированного программного изделия:

     - при отсутствии идентификационного номера  налогоплательщика  слова

"ИНН -" не воспроизводятся;

     - при  отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании  слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     Заявление может оформляться машинописным  способом,  за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное  указание,  а

также контактного телефона и адреса электронной почты.