Приложение N 17. Подписной лист Выборы депутатов

Приложение N 17
к перечню документов, представляемых избирательными объединениями
в территориальные избирательные комиссии, на которые возложены
полномочия избирательных комиссий муниципальных образований,
при проведении выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

Подписной лист
Выборы депутатов_________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
"_____" _______________года
(дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение списка кандидатов в

депутаты_________________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

               в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения __________________________________________,

                              (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________

                  (фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство

_______________________________________________________________________.

     не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов) <2>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <3>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 3, серия

   и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

  указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель      избирательного     объединения

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

сведений  о  гражданстве  кандидата  указываются  сведения  о   судимости

кандидата. Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом  2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений  о  гражданстве  кандидата  или  после  сведений   о   судимости

кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только  с  одной

стороны  и  должен  содержать  пять  строк  для   проставления   подписей

избирателей.

.

____________________

     <1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     <2> В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или

два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества  этих   кандидатов. В

случае, если отсутствует  общерегиональная  часть  списка   кандидатов, в

подписном листе слова  "во  главе  которого  находятся",  соответствующая

строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

     <3>  Адрес  места  жительства  может  не  содержать    каких-либо из

указанных в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской  Федерации"  реквизитов  (наименование   субъекта   Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному  восприятию

с учетом фактических особенностей места жительства.