Приложение N 14. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по другому одномандатному избирательному округу

Приложение N 14
к перечню документов, представляемых избирательными объединениями
в территориальные избирательные комиссии, на которые возложены
полномочия избирательных комиссий муниципальных образований,
при проведении выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                           В   территориальную   избирательную   комиссию

                           ______________________________________________

                           кандидата в депутаты _________________________

                                  (наименование представительного органа)

                           по ___________________________________________

                                  (наименование избирательного округа)

                           избирательному округу N ______

                           ______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

                                (наименование избирательного объединения)

об   изменении   одномандатного   избирательного   округа,   по  которому

первоначально      был      выдвинут       кандидатом      в     депутаты

________________________________________________________ седьмого созыва,

       (наименование представительного органа)

и даю согласие баллотироваться по _______________________________________

                                   (наименование избирательного округа)

избирательному округу N ___.

В случае избрания депутатом _____________________________________________

                               (наименование представительного органа)

обязуюсь   в  пятидневный  срок   со  дня  получения  мною   извещения об

избрании  меня  депутатом  представить  в  территориальную  избирательную

комиссию ___________ копию приказа (иного документа) об  освобождении  от

обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо  копию  документа,

удостоверяющего, что мною в установленный срок со дня получения извещения

было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

     Одновременно баллотируюсь кандидатом в депутаты ____________________

                                                       (наименование

_____________________________ в составе муниципального списка кандидатов,

  представительного органа)

выдвинутого избирательным объединением _________________________________.

                                (наименование избирательного объединения)

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия   другому   избирательному

объединению на включение меня в состав муниципального списка  кандидатов,

на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному  округу  и

не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _________ _____ года, место рождения_______________

              (число) (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства _________________________________________________,

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                строения и т.п., квартиры)

вид документа ___________________________________________________________

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

                        (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                              паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

ИНН _________________________, гражданство______________________________,

     (идентификационный номер

  налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование ____________________________________________

                   (сведения о профессиональном образовании (при наличии)

_________________________________________________________________________

  с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное   место  работы  или  службы, занимаемая должность / род занятий

________________________________________________________________________,

   (основное место, работы или службы, занимаемая должность (в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

        и наименование соответствующего представительного органа,

                депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

   (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

      или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

    общественному объединению, статус в данной политической партии,

                данном общественном объединении)

________________________________________________________________________,

             (контактный телефон, адрес электронной почты)

 ______________________________  ________________________________________

   (подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество

                                  указываются кандидатом собственноручно)

                                 ________________________________________

                                         (дата внесения подписи

                                 указывается кандидатом собственноручно)