Приложение N 27. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения

Приложение N 27
к перечню документов, представляемых избирательными объединениями
в территориальные избирательные комиссии, на которые возложены
полномочия избирательных комиссий муниципальных образований,
при проведении выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                 города _________________________________

                                 (________________________территориальную

                                 избирательную  комиссию  города Ижевска)

                                 гражданина      Российской     Федерации

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю   согласие   быть  доверенным  лицом  избирательного объединения

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов ________________________________________

                (наименование представительного органа городского округа)

седьмого созыва.

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

2 статьи 34 Закона Удмуртской Республики от 16.05.2016 N 33-РЗ "О выборах

депутатов представительных органов муниципальных  районов,  муниципальных

округов и городских округов в Удмуртской Республике".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___________  _____________________  _____года,

                (число)          (месяц)          (год)

место рождения__________________________________________________________,

            (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства__________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

              иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

вид документа ______________, данные документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                      заменяющий паспорт гражданина)

основное   место   работы    или    службы,    должность,   род   занятий

________________________________________________________________________,

           (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

   должность, при их отсутствии - род занятий, указывается, находится

            ли на государственной или муниципальной службе)

_________________________________________________________________________

                           (номер телефона)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)