Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Пионерского городского округа
от "03" августа 2020 года N 409

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Заявитель:
	_____________________________________ (Ф.И.О.)
	Документ, удостоверяющий личность
	Заявителя:
	_____________________________________________
	Проживающего по адресу:
	_____________________________________________
	Телефон:
	_____________________________________________
	E-mail: ______________________________________

Запрос

Прошу предоставить место в дошкольном образовательном учреждении Пионерского городского округа моему ребенку

(Ф.И.О., дата рождения ____________________________________________________).

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка:

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):

Направленность дошкольной группы:

Необходимый режим пребывания ребенка:

Желаемая дата приема на обучение:

Наличие у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в муниципальной образовательной организации:

Список дошкольных образовательных учреждений в порядке убывания приоритетов сверху вниз:

1. МАДОУ детский сад N _______

2. МАДОУ детский сад N _______

3. МАДОУ детский сад N _______

4. МАДОУ детский сад N _______

5. МБОУ СОШ г. Пионерский_______

Особые отметки:

Категории льгот:

Вы можете просмотреть статус Вашего запроса и место в очереди по идентификатору запроса или по серии и номеру свидетельства о рождения ребенка на Портале государственных и муниципальных услуг.

Дата подачи запроса: ______________________________

Идентификатор Вашего запроса: ______________________________

__________________/________________________

(подпись, фамилия, инициалы сотрудника МФЦ)

__________________/________________________

(подпись, фамилия, инициалы Заявителя)