Приложение N 2. Форма заявления об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 2
к Административному регламенту

                             ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОФОРМЛЕНИИ АКТА ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

                О ГОТОВНОСТИ ПОМЕЩЕНИЯ К ЭКСПЛУАТАЦИИ

               ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ

                        И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

В _______________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения органа местного самоуправления)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения

       к эксплуатации после выполнения работ по переустройству

                        и (или) перепланировке

     Сведения  о  заявителе  - физическом лице (представителе заявителя -

юридического лица) *:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства
Номер телефона
Реквизиты доверенности представителя
Адрес электронной почты

     Сведения о заявителе - юридическом лице*:

Наименование
ИНН
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения
Номер телефона
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица
Реквизиты прилагаемого к заявлению документа, удостоверяющего правомочия представлять интересы юридического лица
Адрес электронной почты

Прошу оформить акт приемочной комиссии о готовности помещения по адресу*:

_________________________________________________________________________

к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или)

перепланировке (нужное отметить).

                /--\                 /--\

Переустройство  |  |, перепланировка |  | (нужное отметить) выполнено:

                \--/                 \--/

на основании решения о согласовании переустройства и (или)

                                                                     /--\

перепланировки помещения от "__" ____________ 20__ г. N ______ *     |  |

                                                                     \--/

без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки

                                                                     /--\

помещения.                                                           |  |

                                                                     \--/

     Прошу   проинформировать  меня  о  готовности решения о согласовании

переустройства и (или) перепланировки помещения (об отказе в согласовании

переустройства и (или) перепланировки помещения) (нужное отметьте) *:

     /--\

     |  | по телефону,

     \--/

     /--\

     |  | по электронной почте,

     \--/

     /--\

     |  | по почтовому адресу.

     \--/

                                                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

                                                   ______________________

                                                             (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

   (следующие позиции заполняются должностным лицом в случае принятия

           решения об отказе в приеме заявления и документов)

Заявителю _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказано  в приеме заявления и документов по следующим основаниям (нужное

отметить):

     /--\

     |  | не представлены следующие документы: __________________________

     \--/                               (указать наименования документов)

     /--\

     |  | представлены   нечитаемые   документы,  документы с приписками,

     \--/ подчистками, помарками: _______________________________________

                                    (указать наименования документов,

                                           содержащих дефекты)

     /--\

     |  | не заполнены обязательные для заполнения поля заявления;

     \--/

     /--\

     |  | в   правоустанавливающих   документах на помещение указано иное

     \--/ лицо, отличное от заявителя или лица,  в   интересах   которого

         обратилось уполномоченное лицо;

     /--\

     |  | обратились в неприемное время;

     \--/

     /--\

     |  | представлены  документы  в администрацию района без учета места

     \--/ нахождения переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения

__________________________________ ___________ __________________________

  (должность лица, ответственного   (подпись)     (фамилия, инициалы)

       за прием документов)

Заявитель ознакомлен ______________________ _____________________________

                            (подпись)           (фамилия, инициалы)

Дата "____" ____________ 20__ г.

* Обязательные поля для заполнения.