Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ

В _______________________________________________________________________

 (наименование структурного подразделения органа местного самоуправления)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

  либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и

   более лиц, в случае, если ни один из собственников (либо иных лиц не

    уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для   физических   лиц   указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица указываются:  фамилия,   имя,   отчество   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,   адрес   места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

          муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

            корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                          (права собственности,

_________________________________________________________________________

         договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 20__ г.

по "___" _______ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов в

_________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     В  случае  переустройства  и  (или)  перепланировки жилого помещения

необходимо  согласие  на от совместно проживающих совершеннолетних членов

семьи   нанимателя  помещения  по  договору  социального  найма  от  "__"

_______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое и

__________________________________________________________ на ___ листах;

 (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                      заверенная копия)

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения на _____ листах;

3) технический  паспорт   переустраиваемого   и   (или)  перепланируемого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

(представляется в случаях, если такое помещение или здание, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

_____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" ____________ 20___ г. ________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" ____________ 20___ г. ________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" ____________ 20___ г. ________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" ____________ 20___ г. ________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

* При  пользовании  помещением  на  основании  договора социального найма

заявление   подписывается  нанимателем,  указанным  в договоре в качестве

стороны,   при   пользовании   помещением  на основании договора аренды -

арендатором,   при   пользовании   помещением   на  праве собственности -

собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______ 20__ г. N __________

Расписку получил ___" ______________ 20__ г. ____________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

   (должность, ФИО, подпись должностного лица, принявшего заявление)