Приложение N 5. Форма Акта о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 5
к Административному регламенту

                              ФОРМА

             АКТА О ГОТОВНОСТИ ПОМЕЩЕНИЯ К ЭКСПЛУАТАЦИИ

              ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ

                       И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

                                 АКТ

________________                                      N _________________

     (дата)

              ___________________________________________

               (указывается наименование муниципального

                   образования Свердловской области)

                 о готовности помещения к эксплуатации

     после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Составлен приемочной комиссией:

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: 1. ______________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                2. ______________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                3. ______________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                4. ______________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                5. ______________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

Приемочная комиссия _____________________________________________________

                                   (наименование органа)

на  основании   данных   инвентаризации,   представленных  в организацию,

осуществляющую технический инвентаризационный учет, после выезда на место

УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем ______________________________________________________

                          (инициалы, фамилия, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

после переустройства и (или) перепланировки  помещения,  произведенных на

основании решения Администрации _________________________________________

                                         (наименование органа)

района от "__" _____________ 20__ г. N ____ о согласовании переустройства

и  (или)  перепланировки помещения, предъявлено для приема в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование помещения и адрес)

     2. Подрядной организацией __________________________________________

                           (полное наименование организации, адрес)

_________________________________________________________________________

выполнены следующие виды работ по переустройству и (или) перепланировке

помещения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Проект   переустройства   и   (или)   перепланировки   разработан

организацией

________________________________________________________________________.

    (полное наименование организации с указанием адреса ее нахождения)

     4. Работы   по    переустройству  и   (или) перепланировке помещения

выполнялись   в   соответствии/не в  соответствии (ненужное зачеркнуть) с

проектом

     5. Указанные работы выполнены в период с ___________ по ___________.

     6. Переустроенное   и   (или)   перепланированное   помещение  имеет

следующие характеристики: _______________________________________________

                  (площадь помещения, краткие технические характеристики

________________________________________________________________________.

               по перепланировке (переустройству)

     7. Работы соответствуют проекту, выполнены в полном объеме.

     На  основании  осмотра  переустроенного  и  (или) перепланированного

помещения

     приемочная комиссия решила:

     Принять/не    принять    (ненужное    зачеркнуть)    в  эксплуатацию

переустроенное    и    (или)    перепланированное  помещение  по  адресу:

___________________________________________.

     Акт составлен в 4 экземплярах:

     1-й    экз.    -    в    организацию,    осуществляющую  технический

инвентаризационный учет;

     2-й   экз.  -  в  Федеральную  службу  государственной  регистрации,

кадастра и картографии;

     3-й экз. - заявителю;

     4-й экз. - ________________________________________________________.

                                (наименование органа)

Председатель комиссии ______________ ____________________________________

                     (личная подпись)     (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ________________ ________________________________________

                (личная подпись)           (инициалы, фамилия)

                ________________ ________________________________________

                (личная подпись)           (инициалы, фамилия)

                ________________ ________________________________________

                (личная подпись)           (инициалы, фамилия)

                ________________ ________________________________________

                (личная подпись)           (инициалы, фамилия)

                ________________ ________________________________________

                (личная подпись)           (инициалы, фамилия)

С актом ознакомлен: __________________ __________________________________

                     (личная подпись)        (инициалы, фамилия)