Приложение 1. Заявление о регистрации аттракциона

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления Департаментом
агропромышленного комплекса Курганской области государственной
услуги по государственной регистрации аттракционов

                            Форма заявления

                                  _______________________________________

                                    (наименование органа исполнительной

                                   власти субъекта Российской Федерации,

                                        осуществляющего региональный

                                      государственный надзор в области

                                   технического состояния и эксплуатации

                                 самоходных машин и других видов техники,

                                         аттракционов (далее - орган

                                                гостехнадзора))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

От ______________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс: __________________ Адрес: _______________________________________

Тел.: _________________ ОГРН (ОГРНИП): _________________ ИНН: ___________

Электронная почта: _____________________________________________________.

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

    (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию

        аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона,

     произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания

     ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства

       о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный

     регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего

                                  в негодность)

_________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/Нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB- _______________________

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N __________________________, год выпуска _____________________

Организация-изготовитель ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                       (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу _________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________   _________________________________________

  (подпись лица, подающего        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

         заявление)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                           и кем выдан)

Отметка о принятии

документов           ____________ __________________ "_" ________ 20__ г.

                       (подпись       (фамилия, имя,

                 инженера-инспектора       отчество

                         органа       государственного

                       гостехнадзора)   (при наличии)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы:     свидетельство о государственной регистрации _________________

(ненужное   государственный регистрационный знак ________________________

зачеркнуть) решение от "__" ___________ 20__ Г. N ___________ на _____ л.

возвращены документы, указанные в

пунктах перечня прилагаемых документов   ________________________________

                                                   (перечислить)

____________________________________     ________________________________

(подпись государственного инженера-          (фамилия, имя, отчество

инспектора    органа гостехнадзора)                (при наличии)

_____________________  ________________________ "__" __________ 20__ г.

    (подпись лица,     (фамилия, имя, отчество

получившего документа)       (при наличии)