Приложение 6. Форма акта осмотра аттракциона

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления Департаментом
агропромышленного комплекса Курганской области государственной
услуги по государственной регистрации аттракционов

                       Форма акта осмотра аттракциона

                         АКТ ОСМОТРА АТТРАКЦИОНА

                                                  "__" ___________ 20_ г.

Осмотр проведен государственным инженером-инспектором ___________________

_________________________________________________________________________

      (наименование инспекции, фамилия инициалы инженера-инспектора,

                            проводившего осмотр)

Место осмотра ___________________________________________________________

                         (адрес или место осмотра аттракциона)

Эксплуатант _____________________________________________________________

                 (наименование юридическое лица или физического лица,

          зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                  (юридический адрес, адрес места жительства)

Наименование ____________________________________________________________

        (наименование аттракциона в соответствии с паспортом (формуляром)

степень потенциального биомеханического риска ___________________________

вид аттракциона

тип аттракциона _________________________________________________________

заводской N __________________________, год выпуска _____________________

предприятие-изготовитель ________________________________________________

Паспорт (формуляр) ______________________________________________________

Сертификат соответствия _________________________________________________

Срок эксплуатации до ____________________________________________________

Проверено наличие:

N п/п	Наименование	Наличие да/нет	Примечание
1	маркировка аттракциона в наличии и соответствует представленным документам, визуальная идентификация проведена
2	размещенных перед входом на аттракцион правил пользования аттракционом для посетителей, а также правил обслуживания пассажиров-инвалидов, если биомеханические воздействия аттракциона для них допустимы, информации об ограничениях пользования аттракционом по состоянию здоровья, возрасту, росту и весу (если это предусмотрено эксплуатационными документами), информационной таблички, содержащей сведения о дате последней ежегодной проверки с указанием организации, которая провела проверку, и о дате ближайшей ежегодной проверки
3	средств для измерения роста и веса пассажиров (если это предусмотрено эксплуатационными документами)
4	табличек рядом с пультом аттракциона, содержащих сведения об основных технических характеристиках аттракциона
5	схем загрузки аттракциона пассажирами (если это предусмотрено эксплуатационными документами)
6	табличек на рабочем месте обслуживающего персонала с требованиями к персоналу по порядку ежедневных проверок в отношении критичных компонентов и критичных параметров, основных правил по обслуживанию аттракциона
7	медицинских аптечек
8	размещенных необходимых эвакуационных знаков
9	плана и мероприятий по эвакуации пассажиров с большой высоты или из кресел со значительным наклоном по отношению к земле
10	средств эвакуации пассажиров из пассажирских модулей (если это предусмотрено эксплуатационными документами)
11	предусмотренных эксплуатационными документами ограждений и иных средств, исключающих свободный доступ посетителей в опасные зоны (зоны движения пассажирских модулей, механизмов; шкафы с электрооборудованием; платформы и лестницы для обслуживающего персонала) во время работы аттракциона и вне его работы
12	установленных на площадке аттракционов приборов для измерения силы ветра и температуры окружающего воздуха (если это предусмотрено эксплуатационными документами)

     Аттракцион    соответствует    /   не  соответствует  представленным

документам (ненужное зачеркнуть).

     При  осмотре  аттракциона  произведен / не произведен пробный пуск с

участием эксплуатанта (ненужное зачеркнуть).

     Имя файла видеофиксации и его адрес расположения (хранения) ________

_________________________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор _________________/_____________________