Приложение 4. Форма справки о совершенных в отношении аттракциона регистрационных действиях

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления Департаментом
агропромышленного комплекса Курганской области государственной
услуги по государственной регистрации аттракционов

                   Форма справки о совершенных

         в отношении аттракциона регистрационных действиях

Инспекция ______________________________________ управления гостехнадзора

      Департамента агропромышленного комплекса Курганской области

                           СПРАВКА ______

      о совершенных в отношении аттракциона регистрационных действиях

___________________                           "__" ______________ 20__ г.

Дана ____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. заинтересованного лица, полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

в отношении следующего ______________________________________ аттракциона

                           (стационарного/нестационарного)

Наименование аттракциона ________________________________________________

Заводской N _____________________________________________________________

Аттракцион установлен по адресу: ________________________________________

Сведения из региональной информационной системы о совершенных в отношении

аттракциона регистрационных действиях имеет следующий действующий статус:

/-----------------------------------------------------------------------\

|     |   Действующий статус      |Дата, N регистрационного документа,  |

|     |        аттракциона        |              решения                |

|-----+---------------------------+-------------------------------------|

|     |Аттракцион состоит на      |Свидетельство о регистрации от "__"  |

| /\  |государственной регистрации|________ 20__ г. N __________        |

| \/  |(зарегистрирован)          |                                     |

|     |                           |Государственный регистрационный знак |

|     |                           |_______                              |

|-----+---------------------------+-------------------------------------|

|     |Государственная регистрация|Свидетельство о регистрации от "__"  |

| /\  |аттракциона возобновлена   |________ 20__ г. N __________        |

| \/  |                           |-------------------------------------|

|     |                           |Государственный регистрационный знак |

|     |                           |_______                              |

|-----+---------------------------+-------------------------------------|

|     |Ранее зарегистрированный   |Свидетельство о регистрации от "__"  |

| /\  |аттракцион временно        |________ 20__ г. N __________        |

| \/  |зарегистрирован по месту   |-------------------------------------|

|     |пребывания                 |Государственный регистрационный знак |

|     |                           |_______                              |

|-----+---------------------------+-------------------------------------|

| /\  |Государственная регистрация|Решение о приостановлении            |

| \/  |аттракциона приостановлена |государственной регистрации          |

|     |                           |__" ________ 20__ г. N __________    |

|-----+---------------------------+-------------------------------------|

|     |Государственная регистрация|Решение о прекращении государственной|

| /\  |аттракциона прекращена     |регистрации                          |

| \/  |                           |__" ________ 20__ г. N __________    |

|-----+---------------------------+-------------------------------------|

|     |Сведения о регистрационных |Сведения о регистрационных действиях в|

| /\  |действиях отсутствуют      |отношении указанного аттракциона в   |

| \/  |                           |базе данных информационной системы   |

|     |                           |управления гостехнадзора Департамента|

|     |                           |агропромышленного комплекса          |

|     |                           |Курганской области отсутствуют       |

\-----------------------------------------------------------------------/

(Должность) ______________________________________________ (И.О. Фамилия)

                              (подпись)

                  М.П.