Приложение 4. Заявление на внесение изменений в расписание движения транспорта на действующем маршруте

Приложение 4
к Порядку установления, изменения и отмены муниципальных
маршрутов регулярных перевозок, а также
утверждения и изменения расписаний движения
транспортных средств по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок на территории Лихославльского района
Тверской области

                                             Главе Лихославльского района

                                  _______________________________________

                                                   (Ф. И. О.)

                                 от _____________________________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                               Заявление

        на  внесение изменений  в  расписание движения  транспорта на

                         действующем маршруте

     Перевозчик

     ____________________________________________________________________

        (для   юридического   лица - организационно-правовая форма и

                               наименование,

     ____________________________________________________________________

     для  индивидуального  предпринимателя  -  фамилия,  имя,   отчество,

                            паспортные данные:

     ____________________________________________________________________

                       серия, номер, кем и когда выдан)

     место нахождения:

     ____________________________________________________________________

     (юридический и почтовый адрес или адрес проживания)

     ____________________________________________________________________

     телефон/факс ______________________________________________________;

     E-mail ____________________________________________________________;

     ИНН: ______________________________________________________________;

     ОГРН: _____________________________________________________________;

     лицензия  на  осуществление   перевозки   пассажиров   автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек:

     N  _______________________ сроком действия ________________________;

     договор  на  транспортное  обслуживание  населения   на   автобусном

маршруте  регулярных перевозок от __ ______________ 20__ г. N __________;

     прошу  внести  изменения  в   расписание   движения     автобусов на

действующем  автобусном       маршруте       регулярных        перевозок:

     ___________________________________________________________________;

                    (номер и наименование маршрута)

     С заявлением предоставляются следующие документы:

     1) Проект сводного маршрутного расписания на ______ листах;

     2)  обоснование  целесообразности  изменения  расписания  на   _____

листах;

     3) данные об изучении пассажиропотока на _____ листах;

     4) технико-экономическое обоснование на _____ листах.

     ___________________  _______________________________________________

          Подпись            Ф. И. О. руководителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя

     "____" _______________ 20__ г.

     М.П.