Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Положению о территориальном

общественном самоуправлении

в городском округе Солнечногорск

Московской области

                             Подписной лист

Образец

_________________________________________________________________________

      (определение соответствующей территории г.о. Солнечногорск)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем  инициативу  о  выдвижении

делегатом  на  конференцию  жителей  по  вопросу создания и осуществления

территориального общественного самоуправления на указанной территории.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосования - день и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

Подпись, дата

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта, кем,

когда выдан)

_________________________________________________________________________

                           (подпись и дата)

Представитель инициативной группы _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта, кем,

                      когда выдан, подпись, дата)