Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и
торговли Республики Адыгея
государственной услуги по выдаче
лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции

                           Заявление

        о переоформлении лицензии на розничную продажу

                    алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

  (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                 форма юридического лица (организации)

____________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП ____________________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ___________________

____________________________________________________________________

Телефоны ___________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность руководителя, представителя)

уведомляет о _______________________________________________________

(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии:

____________________________________________________________________

реорганизация, изменение наименования организации (без ее реорганизации),

____________________________________________________________________

изменение места ее нахождения, изменение мест нахождения обособленных

____________________________________________________________________

подразделений, окончание срока аренды стационарного торгового объекта,

____________________________________________________________________

  используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности,

____________________________________________________________________

    изменение иных указанных в лицензии сведений, утрата лицензии)

и просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

серии _________________ N _________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Итого материалов на ___________ листах

Документы сданы ____________________________________________________

                            (Ф.и.о., должность, подпись)

М.П.

Документы приняты __________________________________________________

             (Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего документы)

Дата принятия документов ___________________________________________

Второй экземпляр заявления получил _________________________________

                                      (Ф.И.О., должность, подпись)