Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка в целях, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ (для физических лиц)

Приложение 3
к Административному регламенту

                                      Главе администрации города Пензы

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      Зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Почтовый адрес: ___________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      эл. почта: ________________________

                                      документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      серия ____________ номер __________

                                      кем и когда выдан: ________________

                                      ___________________________________

                                  Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся  в муниципальной  собственности или государственная

собственность на которые не разграничена,  без  предоставления  земельных

участков  и  установления сервитута, публичного сервитута, для размещения

объектов.

предполагаемая  цель  использования   земель   или   земельного   участка

в соответствии  с пунктом 1  статьи 39.34  Земельного кодекса  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предполагаемый  срок  использования  земель или земельных участков, части

земельных участков ______________________________________________________

(срок  использования  земель  или  земельных  участков,  части  земельных

участков  не может  превышать  срок  размещения  и  эксплуатации  объекта

(объектов))

кадастровый номер земельных участков: ___________________________________

                                (в случае, если планируется использование

                                         всего земельного участка)

кадастровый номер кадастрового квартала: ________________________________

Дата

______________/______________