Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка в целях, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ (для юридических лиц)

Приложение 4
к Административному регламенту

                                      Главе администрации города Пензы

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      юридический адрес:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      почтовый адрес: ___________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      эл. почта: ________________________

                                      государственный номер записи

                                      регистрации юр. лица:

                                      ___________________________________

                                      идентификационный номер

                                      налогоплательщика _________________

                                 Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся  в муниципальной  собственности или государственная

собственность  на которые  не разграничена,  без предоставления земельных

участков  и  установления сервитута, публичного сервитута, для размещения

объектов.

предполагаемая  цель   использования  земель   или   земельного   участка

в соответствии  с пунктом 1  статьи 39.34  Земельного кодекса  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предполагаемый  срок  использования земель или земельных участков,  части

земельных участков ______________________________________________________

(срок  использования  земель  или  земельных  участков,  части  земельных

участков  не может  превышать  срок  размещения  и  эксплуатации  объекта

(объектов))

кадастровый номер земельных участков: ___________________________________

                                (в случае, если планируется использование

                                          всего земельного участка)

кадастровый номер кадастрового квартала: ________________________________

Дата

______________/______________