Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Пензы
от 05.08.2020 N 1071

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин города Пензы"

                                        Начальнику Социального управления

                                        города Пензы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(-ей) по адресу:

                                        г. Пенза, ул. ___________________

                                        дом _____________ кв. ___________

                                        телефон _________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне с ______________ 20___ года ежемесячную денежную

выплату в соответствии с решением Пензенской городской Думы от 25.09.1998

N 229/22  "Об утверждении Положения "О Почетном гражданине города Пензы".

Денежную выплату прошу выплачивать на расчетный счет N __________________

в кредитной организации ____________________________ филиал N _________ /

                               (наименование)

через почтовое отделение ___________________________.

                         (номер почтового отделения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность;

2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";

3. реквизиты расчетного счета, открытого в кредитной организации(1).

"____" __________ 20___ г.           ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

"____" __________ 20___ г.  _____________________  ______________________

                            (подпись специалиста,   (Ф.И.О. специалиста,

                            принявшего документы)   принявшего документы)

______________________________

(1) Прилагается в случае осуществления выплаты путем перечисления на расчетный счет гражданина в кредитной организации.