Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Пензы
от 05.08.2020 N 1071

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин города Пензы"

                                        Начальнику Социального управления

                                        города Пензы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(-ей) по адресу:

                                        г. Пенза, ул. ___________________

                                        дом _____________ кв. ___________

                                        телефон _________________________

                                 Заявление

     Прошу  выплатить  мне  ежемесячную  денежную  выплату, установленную

решением Пензенской городской Думы от 25.09.1998 N 229/22 "Об утверждении

Положения "О Почетном гражданине города Пензы", за _____________ 20___ г.

                                                      (месяц)

в сумме ______________ рублей, не полученную в связи со смертью Почетного

гражданина города Пензы ________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество умершего)

Денежную выплату прошу перечислить на расчетный счет N __________________

в кредитной организации ____________________________ филиал N _________ /

                               (наименование)

через почтовое отделение ___________________________.

                         (номер почтового отделения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.  копии  документов,  удостоверяющих  личность  членов  семьи  умершего

Почетного гражданина города Пензы;

2. копию свидетельства о смерти Почетного гражданина города Пензы;

3. реквизиты расчетного счета, открытого в кредитной организации(1);

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

8. _____________________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ г.                  _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Мы,  члены  семьи  умершего  Почетного   гражданина   города   Пензы

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество умершего)

даем  согласие  получить  ЕДВ,  не  полученную   в  связи   со   смертью,

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

   (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

   (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

   (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

"___" ___________ 20___ г.  _____________________  ______________________

                            (подпись специалиста,   (Ф.И.О. специалиста,

                            принявшего документы)   принявшего документы)

______________________________

(1) Прилагается в случае осуществления выплаты путем перечисления на расчетный счет гражданина в кредитной организации.