Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Пензы
от 05.08.2020 N 1071/1

Приложение
к Порядку
осуществления денежной выплаты
гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин города Пензы",
утвержденному
постановлением
Главы администрации г. Пензы
от 15 декабря 2008 г. N 2134

                                        Начальнику Социального управления

                                        города Пензы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(-ей) по адресу:

                                        г. Пенза, ул. ___________________

                                        дом _____________ кв. ___________

                                        телефон _________________________

                                 Заявление

     Прошу  назначить  мне  денежную  выплату  в  соответствии с решением

Пензенской  городской  Думы  от  25.09.1998  N 229/22   "Об   утверждении

Положения  "О Почетном гражданине города Пензы".  Денежную выплату  прошу

выплачивать на расчетный счет N _________________________________________

в кредитной организации ________________________ филиал N _______________

                             (наименование)

/ через почтовое отделение ___________________________.

                         (номер почтового отделения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность;

2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";

3. реквизиты расчетного счета, открытого в кредитной организации(1).

"___" __________ 20___ г.                  ______________________________

                                                (подпись заявителя)

"___" __________ 20___ г.  ______________________  ______________________

                            (подпись специалиста,   (Ф.И.О. специалиста,

                            принявшего документы)   принявшего документы)

______________________________

(1) Прилагается в случае осуществления выплаты путем перечисления на расчетный счет гражданина в кредитной организации.