Приложение 1. Заявление о получении разовой материальной помощи члена семьи погибшего гражданина

Приложение 1
к Порядку выплаты разовой материальной
помощи семьям погибших и пострадавшим
в результате дорожно-транспортного
происшествия на трассе "Таврида", район
перед поворотом на с. Русаковка
Белогорского района Республики Крым

                                     Заместителю Председателя Совета

                                     министров Республики Крым -

                                     министру труда и социальной

                                     защиты Республики Крым

                                     Романовской Е.В.

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                     Адрес: ________________________

                                     _______________________________

                                     Тел.: _________________________

                            Заявление

              о получении разовой материальной помощи

1. Прошу выплатить мне, ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________

           данные документа, удостоверяющего личность)

разовую материальную помощь как члену семьи погибшего (умершего)

гражданина _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

____________________________________________________________________

        год рождения, адрес места жительства (регистрации))

____________________________________________________________________

в результате дорожно-транспортного происшествия на трассе "Таврида",

район перед поворотом на с. Русаковка Белогорского района Республики

Крым.

2. К заявлению прилагаю следующие документы (необходимое отметить):

	копия документа, удостоверяющего личность
	копия свидетельства о смерти погибшего (умершего)
	копия документа, удостоверяющего родственные отношения с погибшим (умершим)
	документ с реквизитами счета, открытого в российской кредитной организации
	копия документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении погибшего (умершего), в случае нахождения на иждивении погибшего (умершего)
	копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя, если заявление подается законным представителем
	копия документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя, и копия доверенности, если заявление подается уполномоченным представителем

3. Сообщаю, что мне известно/неизвестно (необходимое подчеркнуть)

о других членах семьи погибшего (умершего) гражданина:

   1. ______________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

   2. ______________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

   3. ______________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

   4. ______________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на хранение, обработку и

передачу моих персональных данных.

5. Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

6. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

________   ___________________   ___________________________________

 (дата)    (подпись заявителя)                   (Ф.И.О.)