Приложение N 18
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300
Форма
Бланк организации,
подготовившей отчет.
Дата составления отчета
ОТЧЕТ
об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя (удочерителя)
Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка после усыновления (удочерения)___
Пол ребенка______________________________________________________________
Дата рождения после усыновления (удочерения)_____________________________
Дата усыновления (удочерения)____________________________________________
Дата вступления в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении)_
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка до усыновления (удочерения)______
Дата рождения до усыновления (удочерения)________________________________
Место жительства до усыновления (субъект Российской Федерации)___________
Ф.И.О. (отчество - при наличии) усыновителей, их возраст_________________
Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон_________________________
Место работы усыновителей, адрес, телефон________________________________
Ф.И.О. (отчество - при наличии), должность лица, проводившего
обследование_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата проведения обследования_____________________________________________
Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось________________
Дата следующего обследования_____________________________________________
1. Обеспечение потребностей ребенка.
(Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются
на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано
(не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования).
Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры,
прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.
Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма
освоения образовательных программ, тип образовательной организации,
дополнительное образование (указать, какие образовательные организации
дополнительного образования детей посещает ребенок; указывается в
зависимости от возраста ребенка).
Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм,
кружкам, спорту.
Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие
одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность
поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов
усыновителей.
Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться,
решать социальные и бытовые проблемы.
2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.
Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,
жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи.
Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом
(отсутствие доступа к опасным предметам в быту).
Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение,
требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.
3. Факторы семьи и окружения.
Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории
семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка,
изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, об изменении
гражданского статуса или семейного положения усыновителей, семейные
ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и
между собой, влияние этих отношений на ребенка.
Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со
сверстниками, педагогами, воспитателями.
Жилье.
Жилищно-бытовые условия проживания семьи:
общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья;
санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное,
неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых
условиях жизни.
Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр,
занятий, игрушек, книг, режима дня и питания.
Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы,
изменения в работе и как это влияет на ребенка.
Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли
ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря,
игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных
кружков, школ.
Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных
организаций, организаций культуры, медицинской организации.
Выводы:
1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по трем разделам -
потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности
ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать
(изменить) усыновителям.
2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее
предоставит.
Выводы: оценка успешности усыновления:_____________________________,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица составившего отчет
М.П.
Утверждаю
_____________________________ ___________________________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.(отчество - при наличии)
попечительства)
М.П.