Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
согласования создания мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов на территории поселений
Южского муниципального района

Заместителю Главы администрации - начальнику

Управления жилищно-коммунального хозяйства

(наименование уполномоченного органа)

________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

руководителя уполномоченного органа или

или лица, исполняющего его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя):

________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

удостоверяющего личность

________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан),

полное наименование юридического лица,

________________________________________________________

адрес фактического местонахождения юридического лица,

реквизиты документов, подтверждающих

________________________________________________________

личность и полномочия представителя заявителя (наименование

документа, номер документа,

________________________________________________________

кем и когда выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

________________________________________________________

________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты

(при наличии), номер контактного телефона)

Заявка
о согласовании создания (изменения (переноса)) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования

Прошу согласовать создание (изменение (перенос)) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории Южского муниципального района

____________________________________________________________________ _.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: лично, по почтовому адресу, по электронной почте - при наличии (нужное подчеркнуть).

Данные о планируемом месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

1. Адрес (местоположение) планируемого к созданию места (площадки) накопления ТКО. Место (площадку) накопления ТКО планируется создать в ______________________________

_____________________________________ метрах по направлению на _______

(указывается расстояние)

__________________________________________________ от ________________

(указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

____________________________________________________________________ _

(указывается ориентир - ближайший к местонахождению планируемого места (площадки)

_____________________________________________________________ расположенный по адресу:

места (площадки) накопления ТКО, объект, которому присвоен адрес)

____________________________________________________________________ ____________

(указывается адрес ориентира).

2. Сведения о географических координатах планируемого к созданию места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):

Координаты X: ____________; координаты Y: _________________.

3. Схема размещения планируемого места (площадки) накопления ТКО, отражающая данные о местоположении места (площадки) накопления ТКО на карте Южского муниципального района в масштабе 1:2000, выполненная в произвольной форме, с обозначением расстояний от местонахождения планируемого места (площадки) накопления ТКО до ближайших жилых домов, детских учреждений, спортивных площадок и мест отдыха населения, согласно приложению к настоящей заявке.

В случае переноса места (площадки) накопления ТКО, на схеме дополнительно обозначаются местоположение существующего места (площадки) накопления ТКО.

4. Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки) накопления ТКО:

4.1. Тип планируемого места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

____________________________________________________________________ _

(указывается тип планируемого места (площадки) накопления ТКО, определенный в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.11.2016 N 1156 "Об обращении с твердыми коммунальными отходами и внесении изменения в Постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2008 года N 641")

4.2. Сведения о покрытии планируемого места (площадки) накопления ТКО

____________________________________________________________________ _

(указывается материал покрытия)

4.3. Площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО квадратных метров

____________________________________________________________________ _.

(указывается площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО)

4.4. На месте (площадке) накопления ТКО планируется разместить (указывается при наличии сведений) ___________________________________________________________________

(указывается, количество вид (тип) емкостей для сбора и накопления ТКО и их объем)

5. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

____________________________________________________________________ _

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

Примечание:

Пункт 5.1 настоящей заявки заполняется в случае, если собственник планируемого места (площадки) накопления ТКО является юридическим лицом, или физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

Пункт 5.2 настоящей заявки заполняется в случае, если собственник планируемого места (площадки) накопления ТКО является физическим лицом, не зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

5.1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): серия ____________ номер ___________

выдано ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

ИНН ____________________________; ОГРН ______________________________;

(указывается ИНН юридического лица, или индивидуального предпринимателя) (ОГРНИП)

в лице _______________________________________________________________;

действующего на основании __________________________________________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия, серия, номер, дата)

Адрес _______________________________________________________________

(указывается адрес фактического местонахождения юридического или лица, адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

5.2. Наименование документа, удостоверяющего личность физического лица:

__________________ серия ___________________ номер выдан

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства:__________________________________

____________________________________________________________________ __

(указывается адрес места жительства физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

6. Сведения о правах на землю или земельный участок, на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается наименование правоустанавливающего документа, его реквизиты (серия, номер, дата регистрации, кем, когда, кому выдан, срок действия - при наличии)

7. Данные об источниках образования ТКО, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) Южского муниципального района, где эти объекты располагаются и при осуществлении деятельности на которых, у физических и юридических лиц образуются ТКО, складирование которых планируется осуществлять в создаваемом месте (на площадке) накопления ТКО, включая их наименование и адрес местонахождения:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО
1	2	3
2	X	X
3	X	X
4	X	X

Должность __________________________ подпись ________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии) "___" ___________________ 20___ г.