Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
от 10.08.2020 N 407

Отчет
о предоставлении во временное пользование технических средств реабилитации в пункте проката государственного _____________________ учреждения Самарской области
__________ за _________ 20___

Общее количество технических средств реабилитации в пункте проката __________

Количество невиданных технических средств реабилитации на конец отчетного периода __________

Наименование учреждения		Количество граждан, воспользовавшихся услугами проката														Количество оказанных услуг по прокату
		инвалиды			дети-инвалиды	граждане пожилого возраста	прочее	Всего	из них впервые заключивших договор об оказании услуг проката и отчетном периоде							на безвозмездных условиях							на возмездных условиях							Общее количество услуг
									инвалиды			дети-инвалиды	граждане пожилого возраста	прочее	Всего	инвалиды			дети-инвалиды	граждане пожилого возраста	прочее	Всего	инвалиды			дети-инвалиды	граждане пожилого возраста	прочее	Всего
		1 гр.	2 гр.	3 гр.					1 гр.	2 гр.	3 гр.					1 гр.	2 гр.	3 гр.					1 гр.	2 гр.	3 гр.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
	Всего