Приложение 6. Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                              Обращение

                              Заявление

       о предоставлении мест детям в организациях, реализующих

    основную общеобразовательную программу дошкольного образования

                            (далее - д/с)

     Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и  сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: Никитин

     1.2. Имя: Никита

     1.3. Отчество (при наличии): Евгеньевич

     1.4. Дата рождения: 25.12.2018

     1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     1.5.1. Серия: IV-ЯЩ

     1.5.2. Номер: 123456

     2. Сведения о заявителе

     2.1. Фамилия: Никитин

     2.2. Имя: Евгений

     2.3. Отчество (при наличии): Эммануилович

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

     3.1. Почта (адрес проживания):   456770,   Челябинская обл.,  г.

Снежинск,

пр-кт Мира, д. 1, кв. 126

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона): _______________________

     3.3. Электронная почта (E-mail): nik74@yandex.ru________________

     3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): ________

     4. Право на вне-/первоочередное, преимущественное предоставление

места для ребенка в д/с (подтверждается документом)

     Первоочередное

     5. Предпочтения Заявителя

     5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

МБДОУ N 3, МБДОУ N 6, МБДОУ N 8

                                                       /---\

     5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении |   |

                                                       \---/

     5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

                         /---\

     5.3.1. Полный день  | V |

                         \---/        /---\

     5.3.2. Круглосуточное пребывание |   |

                                      \---/

     5.3.3. Кратковременное пребывание

     5.4. В случае отсутствия постоянного места,  прошу  предоставить

                /---\

временное место |   |

                \---/

     5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с:

1 сентября 2020 г.

     6. Вид д/с для  детей  с  ограниченными  возможностями  здоровья

(подтверждается документом): Без ограничений

     7. Дата и время регистрации заявления: 03.12.2019 18:29:28

     8. Вид заявления:

               /---\             /---\                        /---\

8.1. первичное | V |8.2. перевод |   |8.3. уточнение сведений |   |

               \---/             \---/                        \---/

                          В органы Управления образования

                          от ________________________________________

                          ___________________________________________

                          зарегистрированного по адресу:

                          ___________________________________________

                          ___________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность заявителя

                          (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                Заявление

              о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я, _______________________________________,

своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных органам управления образования __________________

____________________________________________________________________.

     Цель   обработки  персональных  данных:  обеспечение  соблюдения

законов и иных  нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и

зачисление в образовательные учреждения.

     Перечень   персональных данных,  на   обработку   которых   дано

настоящее согласие:

     - фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя

ребенка;

     - данные документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  и/или

законного представителя ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     - сведения о   контактных   данных   заявителя   и/или законного

представителя ребенка;

     - сведения  об  адресе места жительства ребенка, заявителя и/или

законного представителя ребенка.

     Перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается   согласие:   сбор,   систематизация,   накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в

том  числе   передача),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение

персональных данных.

     Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях;  в

информационных системах персональных данных с  использованием  и  без

использования средств автоматизации, а также смешанным способом;  при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок, в течение которого действует согласие:  до достижения цели

обработки персональных данных или  до  момента утраты необходимости в

их достижении.

     Настоящее согласие может  быть  отозвано  мной  путем  подачи  в

органы  Управления   образованием   письменного заявления  об  отзыве

согласия.

Дата _________________

_____________________ (_______________________)

        подпись          расшифровка подписи

     В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить   Управление  образования  и  при  невыполнении  настоящего

условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста, принявшего заявление ___________________________

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

_________________________

"____" ___________ 20___ г.