Приложение N 2. Заявление гражданина на участие в отборе

Приложение N 2
к Порядку предоставления
грантовой поддержки
начинающим предпринимателям
и гражданам для организации
собственного дела на территории
Калачинского муниципального
района Омской области

                                     В Администрацию Калачинского

                                     муниципального района Омской области

                          ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА

                          на участие в отборе

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации по месту жительства
3.	Фактическое место жительства
4.	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в отборе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи  заявки  не являюсь

индивидуальным    предпринимателем,  а  на  рассмотрении  уполномоченного

органа    не    находится    заявление  о  регистрации  меня  в  качестве

индивидуального    предпринимателя,    также    не   являюсь  учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки,  или не буду являться таковым на момент окончания отбора, а также

участник  в  полной  мере  соответствует  требованиям  пункта 2.3 Порядка

предоставления    грантов   в  форме  субсидий  из  бюджета  Калачинского

муниципального        района     Омской    области    субъектам    малого

предпринимательства  в целях стимулирования физических лиц, не являющихся

индивидуальными    предпринимателями,   к  осуществлению  самостоятельной

предпринимательской    деятельности    и   повышения  предпринимательской

активности  действующих  субъектов  малого  бизнеса (далее - Порядок), не

получал  средства  из  бюджета  Калачинского муниципального района Омской

области  в  соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели,

указанные в подпункте 1 пункта 1.2 Порядка.

     Подтверждаю  отсутствие  просроченной  задолженность  по  возврату в

бюджет  Калачинского  муниципального  района  Омской  области,  субсидий,

бюджетных  инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными

муниципальными    правовыми    актами,    а    также   иной  просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Администрацией.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации,  о

подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

"___" __________ 20___ г.   _______________   ___________________________

                               (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Согласие  на   обработку   персональных   данных   в   Администрации

Калачинского муниципального района Омской области:

     Я, _________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

            (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серия _____________ номер _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

свободно, своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  на  обработку

следующих моих персональных данных (далее - ПД):

     - фамилия, имя, отчество;

     - наименование документа, удостоверяющего личность, его реквизиты;

     - сведения о профессии, должности с указанием места работы;

     - адрес электронной почты;

     - СНИЛС.

     Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта ПД:

     Администрации  Калачинского  муниципального  района  Омской области;

646900 Омская обл., г. Калачинск, ул. Советская, д. 18.

     Цели обработки ПД: участие в конкурсе грантовой поддержки

     Перечень действий с ПД, на совершение которых дается согласие:

     сбор,  систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),    использование,    передача    (предоставление,    доступ),

блокирование, удаление, уничтожение.

     Обработка  ПД  осуществляется с применением средств автоматизации, а

так же без применения таких средств.

     Срок, в течение которого действует согласие субъекта ПД:

     - по достижению цели обработки ПД;

     - до момента отзыва настоящего согласия субъектом ПД;

     - при ликвидации Администрации Калачинского муниципального района.

     Отзыв  настоящего  согласия субъектом ПД с требованием о прекращении

обработки  его ПД осуществляется на основании его письменного обращения в

Администрацию Калачинского муниципального района Омской области.

_______________    ________________     _________________________________

     (дата)            (подпись)             (расшифровка подписи)