Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 4
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
организациям, за исключением государственных
(муниципальных) учреждений), индивидуальным
предпринимателям, а также физическим
лицам - производителям товаров, работ,
услуг, возникших при предоставлении
услуг по обеспечению условий для развития
на территории Березовского городского
округа физической культуры и спорта

Заявление
о предоставлении субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физ. лица)

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (при наличии), Свидетельство от N

_________________________________________________________________________

Кем выдано ________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица или индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон руководителя: _______________________ Email: ______________________

Телефон главного бухгалтера: ______________________________________________

Прошу предоставить субсидию на ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Размер субсидии установить в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, возникших при предоставлении услуг по обеспечению условий для развития на территории Березовского городского округа физической культуры и спорта.

Согласен на осуществление Главным распорядителем бюджетных средств (администрация Березовского городского округа) проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель	/____________	/_________	/_________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата "___"____________ 20 __ г.

М.П.