Приложение N 3. Заключение о невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение N 3

к Порядку
обеспечения жилыми помещениями
детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
а также лиц, которые относились к категории
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
и достигли возраста 23 лет

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       о невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя отчество)

Дата и место рождения: _________________________________________________.

                          (число, месяц, год рождения, место рождения)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                             (город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес ранее занимаемого жилого помещения: _______________________________

                                           (город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Выявленные обстоятельства, свидетельствующие о невозможности проживания в

ранее занимаемом жилом помещении (1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

_________________________________________ невозможным проживание признать

       (отказать в признании)

в ранее занимаемом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

       (дата)             (подпись, фамилия, имя, отчество, должность)

М.П.

______________________________

(1) Указываются в соответствии со статьей 20 Закона Кировской области  от

04.12.2012 N 222-ЗО "О социальной поддержке        детей-сирот и   детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из   числа детей-сирот и   детей,

оставшихся без попечения родителей, детей, попавших в   сложную жизненную

ситуацию".