Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
предоставлению разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства

                                           В администрацию муниципального

                                        района "Мещовский район"

                                        от ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                        адрес:___________________________

                                        _________________________________

                                        тел.:____________________________

                                             (номер контактного телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение  на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции    объектов    капитального

        (подчеркнуть строительства или реконструкции)

строительства на земельном участке, расположенном по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

в части:

а) отступов от границ земельных участков ________________________________

б) количества надземных этажей зданий, строений, сооружении _____________

в) процента застройки в границах земельного участка _____________________

Характеристики   земельного   участка,   неблагоприятны   для   застройки

(размер    земельного   участка  меньше  установленных  градостроительным

регламентом  минимальных  размеров  земельных участков либо конфигурация,

инженерно-геологические  или  иные  характеристики) в соответствии с п. 1

ст. 40 Градостроительного кодекса РФ, что подтверждается

Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер ______________________________________________________.

Вид права, на котором используется земельный участок ___________________

________________________________________________________________________.

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

Сведения об объекте капитального строительства:

Кадастровый номер ______________________________________________________.

Вид права, на котором используется объект _______________________________

________________________________________________________________________.

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что

подтверждается

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________;

4.______________________________________________________________________;

5.______________________________________________________________________.

Согласие на обработку моих персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, в соответствии со ст. 1   Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения мной услуги __________

Обязуюсь в соответствии с п. 4 ст. 40.,  п. 10  ст. 39  Градостроительного

кодекса Российской Федерации нести расходы, связанные  с  организацией  и

проведением публичных слушаний.

_______________________       ______________________________________

         Дата                 ФИО (последнее - при наличии), подпись

                                               МП

                                        печать при наличии

Принял специалист _______________ ______________________________________

                        Дата      ФИО (последнее - при наличии), подпись