Приложение N 2. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по назначению ежемесячной

денежной выплаты при рождении

(усыновлении) третьего ребенка

или последующих детей

                  Образец заполнения заявления

           о предоставлении государственной услуги

     Территориальное  отделение КГКУ "УСЗН" по Советскому району в городе

Красноярске    (наименование    территориального    отделения    краевого

государственного   казенного  учреждения  "Управление  социальной  защиты

населения")

                                 Заявление

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты при

     рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

     1. Иванова Мария Ивановна, 8-908-000-00-00

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, контактный телефон)

     2.    Сведения    о  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя

(наименование,  номер  и серия, кем и когда выдан): паспорт гражданина РФ

00  00  N  000000  выдан  Отделом  УФМС  России  по  Красноярскому краю в

г.Красноярске 00.00.0000

     3.    Сведения   о  месте  жительства  заявителя  (почтовый  индекс,

наименование  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера

дома, корпуса, квартиры): 000000, г.Красноярск, ул.Воронова, д.1, кв.1

     (указывается    на  основании  записи  в  документе,  удостоверяющем

личность,  или  документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

     4.    Сведения    о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя,  открытого

Пенсионным  фондом  Российской  Федерации  индивидуального лицевого счета

000-000-000-00

     5. Сведения о детях:

ФИО ребенка	Дата рождения ребенка	Очередность рождения (усыновления) ребенка	Принадлежность к гражданству ребенка	Место регистрации рождения
Иванов Иван Иванович	00.00.2010	1	РФ	г.Красноярск
Иванов Петр Иванович	00.00.2015	2	РФ	г.Красноярск
Иванов Илья Иванович	00.00.2020	3	РФ	г.Красноярск

     6.  Сведения  об  отце ребенка (детей): Иванов Иван Иванович 000000,

г.Красноярск, ул.Воронова, д.1, кв.1

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства)

     7.  Сведения  о  матери  ребенка  (детей) при назначении ежемесячной

денежной    выплаты  при  рождении  (усыновлении)  третьего  ребенка  или

последующих  детей  отцу  или  опекуну  в  случае  смерти  женщины,  отца

(усыновителя),    объявления    их    умершими,    признания    безвестно

отсутствующими,  недееспособными  (ограничено  дееспособными), лишения их

родительских    прав   (ограничения  в  родительских  правах),  отбывания

наказания  в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, а

также в случае отмены усыновления ребенка): _____________________________

____________________________________________________ ____________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства)

     8. Сведения о наличии факта лишения (нелишения)         родительских

прав (ограничения в родительских правах) матери (отца) в отношении детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Сведения о наличии факта принятия (непринятия)  решения об отмене

усыновления ребенка (детей) у матери (отца): ____________________________

_________________________________________________________________________

     10. Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за 3 календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование организации, где получены доходы
От выполнения трудовой или иной деятельности родителей (усыновителей)	00 000 руб.
Пособия, стипендии, пенсии и иные выплаты, получаемые членами семьи	0 000 руб.

     11.  Прошу  ежемесячную  денежную выплату при рождении (усыновлении)

третьего ребенка или последующих детей:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

открытый в Красноярское отделение N 8646 ПАО Сбербанк

(наименование кредитной организации)

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

_________________________________________________________________________

                (для доставки на дом /без доставки на дом)

     12. Сведения о представителе заявителя (фамилия, имя, отчество  (при

наличии), документ, удостоверяющий личность представителя,       сведения

о документе, подтверждающем полномочия представителя, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта гражданина РФ	1
2	Копии свидетельств о рождении	3
3	Копия трудовой книжки	1
4	Декларация о доходе	1
5	Справка о получении/неполучении пособия по месту работу	1

     14.  Мне  известно,  что  граждане,  получающие ежемесячную денежную

выплату  при  рождении  (усыновлении)  третьего  ребенка  или последующих

детей,  обязаны  извещать  краевое  государственное  казенное  учреждение

"Управление  социальной защиты населения" (его территориальное отделение)

не позднее одного месяца об изменении места жительства.

     15.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно, что граждане, получающие ежемесячную денежную выплату

при  рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей, несут

ответственность    за    достоверность  и  своевременность  представления

сведений  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления

указанной    выплаты,   в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     16.  Согласен на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для    предоставления    ежемесячной    денежной   выплаты  при  рождении

(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей.

     17.  Способ  направления  уведомления заявителя о принятом решении о

назначении   (отказе  в  назначении)  ежемесячной  денежной  выплаты  при

рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (путем    почтового    отправления,    либо  направления  по  адресу

электронной  почты,  либо  в личный кабинет в федеральной государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг)

Иванова М.И.     00.00.2020       ____________ ФИО заявителя

  Подпись         Дата

Принял документы:

00.00.2020      Петрова Т.П.                         ____________________

  Дата        ФИО специалиста                        Подпись специалиста