Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным почетного звания "Почетный житель Эвенкийского автономного округа"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячной денежной выплаты лицам,

удостоенным почетного звания

"Почетный житель Эвенкийского

автономного округа"

                                    Начальнику ТО КГКУ "Управление

                                    социальной защиты населения"

                                    по Эвенкийскому муниципальному району

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства)

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                            Заявление

    о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным

   почетного звания "Почетный житель Эвенкийского автономного округа"

     1.    Прошу    назначить   мне  как  почетному  жителю  Эвенкийского

автономного округа ежемесячную денежную выплату.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     4. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

     4.1. на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     4.2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ______

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" ________________ 20__ г.                     _______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _______________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста ______