Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование

земель или земельного участка, которые

находятся в государственной или

муниципальной собственности"

                                   Главе города Дудинки _________________

                                   от ___________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (для физического лица - Ф.И.О.;

                                    для юридического лица - наименование,

                                    организационно-правовая форма, и

                                   сведения о государственной регистрации

                                    заявителя в Едином государственном

                                    реестре юридических лиц (ИНН, ОГРН),

                                            Ф.И.О. представителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (для физического лица - реквизиты

                                    документа, удостоверяющего личность;

                                    для юридического лица - реквизиты

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                           представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                              (телефон для связи)

                                    _____________________________________

                                  (адрес электронной почты - при наличии)

                           Заявление

      о выдаче разрешения на использование земельного участка

     Прошу выдать разрешение на использование земельного участка:

Кадастровый номер (части земельного участка с кадастровым номером _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Площадью ________________ кв. метров.

Местоположение __________________________________________________________

Цель использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать цель использования в соответствии со статьей 39.34 ЗК РФ)

Срок использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать срок использования в пределах сроков,

                   установленных п.1 ст.39.34 ЗК РФ)

К заявлению прилагаются:

1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя

заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя

на _______ л. в ___ экз.;

2. Схема границ предполагаемых к использованию земель или части

земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных точек границ территории - в случае, если планируется

использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы

координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра

недвижимости) на ________ л. в ____ экз.

Могут быть приложены:

1. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте

недвижимости;

2. Копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по

геологическому изучению недр;

3. Иные документы, подтверждающие основания для использования земель

или земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34

Земельного кодекса Российской Федерации.

В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю добровольное согласие

оператору - Администрации города Дудинки, юридический адрес: 647000,

г.Дудинка, ул.Советская, д.35 (далее - Оператор) на обработку моих

персональных данных (далее - ПДн) с целью осуществления возложенных

на Оператора задач и функций. Согласие дается Оператору только для

обработки ПДн, содержащихся в заявлении и приложениях к заявлению.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,

включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место

рождения; номер, серию и дату выдачи основного документа,

удостоверяющего личность; место жительства; контактный телефон.

Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между

Оператором и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами

и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов,

а также для реализаций полномочий Оператора. Срок хранения моих ПДн

 соответствует сроку хранения, согласно перечню типовых управленческих

архивных документов, образующихся в процессе деятельности органов

местного самоуправления с указанием сроков хранения. Настоящее

согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_______________________  ________________  ________________________________

        (дата)              (подпись)             (Ф.И.О. заявителя)