Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Владимира
от 4 августа 2020 г. N 1523

"Приложение N 1
к административному регламенту

                                   В администрацию города Владимира

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   проживающего: ________________________

                                   ______________________________________

                                   Место работы: ________________________

                                   Телефон: домашний ____________________

                                           служебный ____________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу признать меня, _______________________________________________

                                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: ____________________, выданный _________________________________

"___" ____________ ______г., и членов моей семьи в составе ______ человек

нуждающимися в жилых помещениях и принять на учет в качестве  нуждающихся

в жилых помещениях ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены семьи:

1) ______________________________________________________________________

   родственные отношения                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

____________________________________ "___" _________________ _________г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

   родственные отношения                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

____________________________________ "___" _________________ _________г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

   родственные отношения                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

____________________________________ "___" _________________ _________г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________

   родственные отношения                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

____________________________________ "___" _________________ _________г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________

   родственные отношения                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

____________________________________ "___" _________________ _________г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     Средства    федерального    бюджета,   бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений мною и членами моей семьи _____________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

      денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                           дата и сумма выплаты)

     Действия  и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _____________________________

________________________________________________________________________.

           (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения    о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения

этого    жилого    помещения    в    государственную   или  муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

предупрежден  о  привлечении   к   ответственности   в   соответствии   с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

     С    положениями    п. 21    Порядка    ведения   органами  местного

самоуправления  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых  по  договорам  социального  найма, утвержденного законом

Владимирской    области    от    06.05.2005    N 49-ОЗ,  ознакомлен(ы)  и

обязуюсь(обязуемся) их выполнять.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подпись заявителя ____________________    _______________________

                                            (расшифровка подписи)

"___ " ______________ 20____ г.

1) __________________  ______________ 4) ______________  ________________

(ф.и.о. дееспособного    (подпись)  (ф.и.о. дееспособного   (подпись)

    члена семьи)                          члена семьи)

2) __________________  ______________ 5) ______________  ________________

(ф.и.о. дееспособного    (подпись)  (ф.и.о. дееспособного   (подпись)

    члена семьи)                          члена семьи)

3) __________________  ______________ 6) ______________  ________________

(ф.и.о. дееспособного    (подпись)  (ф.и.о. дееспособного   (подпись)

    члена семьи)                          члена семьи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ________ 20__ г.

___________________________  ____________   _____________________________

(должность лица, принявшего    (подпись)      (расшифровка подписи)".

заявление)