Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей для зачисления
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя (не заполняется в случае совпадения с адресом регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести   из   образовательной   организации,   реализующей

программы дошкольного образования - ____________________________________,

в   образовательную   организацию,   реализующую   программы  дошкольного

образования - ___________________________________________________________

моего ребенка:___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ____________ 20__ года рождения в связи ___________________________

________________________________________________________________________.

                      (указать причину перевода)

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                                   (электронная почта, телефон)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Дата		Подпись/ФИО